“Det är verkligen något vi ser fram emot”, sa han.
Förra månaden fick Salls e-postmeddelandet som de väntat på från pumptillverkaren: “Vi är glada att kunna meddela dig att den nya pumpen (som kallas Omnipod 5) nu kan ordineras av din läkare.” Vi är glada över att denna dag har kommit. “
Snart skrev Kates endokrinolog ut ett recept på Baystate Medical Center i Springfield. (Salls bor i Sunderland, väster om Massachusetts.)
Sedan började problemen.
Den 23 maj fick Salls ett röstmeddelande från endokrinologens kontor: “När vi gjorde den faktiska kontrollen av försäkringsefterlevnaden sa de till oss att Omnipod 5 fortfarande var ett planundantag.”
Daniel Salls sa att hans familj omedelbart ringde hälsoförsäkringsbolaget Point32Health (företagets namn efter sammanslagningen av Harvard Pilgrim Health Care och Tufts Health Plan) för att protestera mot undantaget.
Daniel sa dock att samtalet avslutades utan att vara nöjd eftersom han visste varför pumpen inte var täckt. Det var då han skrev ett brev till mig och bad mig fråga Point32Health om ett “planundantag”, vilket är en bestämmelse som tar bort täckningen för vissa saker i försäkringen.
Point32Health svarade mig utan att nämna “planera utvisning.” Istället, sa han, är pumpen för närvarande inte tillgänglig för recept eftersom den har en begränsad marknadsutgåva och inte är tillgänglig för allmänheten.
När Omnipod 5-systemet har introducerats för receptbelagd, kommer Point32Health att utvärdera det fullständigt “för policy- och täckningsbeslut”, stod det i mejlet. Det här lät mer som ett fördröjningsrecept för mig.
Den dagen fick Salls ett oväntat samtal från försäkringsbolaget, som gav dem ett “förhandsgodkännande”-nummer och instruerade dem att ge det till en endokrinolog.
Initialt godkännande innebär bekräftelse av täckning i sjukförsäkringsjargong, vanligtvis i motsats till ett “planundantag”.
“Hållade tummarna, vi får se var telefonen tar vägen i tre timmar till i morgon”, sa Daniel till mig i ett sms, bara lite överdrivet. Han sa också att han trodde att min närvaro kan ha spelat en roll: “När dagen gick förändrades tonen och tenoren i vår kommunikation med dem dramatiskt.”
Nästa information jag fick från Point32Health, som svar på fler frågor, sa: “Vi granskar förfrågningar om denna produkt och bekräftar när det är medicinskt nödvändigt. Nu måste vi vänta på att det blir tillgängligt. “
Detta verkade vara en förbättring jämfört med ett tidigare byråkratiskt uttalande om behovet av att “fullständigt utvärdera” “pumpen” för policy- och täckningsbeslut.
Jag kontaktade Insulet, ett Acton-baserat företag som tillverkar Omnipod 5, och frågade om pumpen var tillgänglig.
En talesman för Insulet svarade: “Med ett begränsat distributionsnätverk kan vilken läkare som helst skriva ut ett recept och alla patienter med tillgång och försäkring kan köpa vår produkt. De behöver bara gå igenom ett apotek som de inte har nu. ”
Jag fick en förklaring den dagen och ringde Optum Rx, en godkänd leverantör för Daniel Salls hälsoplan. Optum Rx sa att den äger en Omnipod 5 och kan skicka den till dem när den har godkänts av Point32Health, sa Daniel.
När jag frågade Point32Health om en förklaring till det initiala förnekandet, sa han: ”Det var flera bidragande faktorer till detta. Eftersom produkten är ny och ännu inte används allmänt av tillverkaren, är systemet kodat på samma sätt som Omnipod DASH (äldre generationens enhet), som är fri från tillverkaren. Vi utesluter i allmänhet omfattningen av produkter som erbjuds av tillverkaren utan kostnad.
Slutsats? “Vi bad Optum Rx att skicka produkten till medlemmen så snart som möjligt,” sa Point32Health han sa.
I onsdags kom han hem till Salls.
Daniel och Elizabeth Salls sa att de tillbringar otaliga timmar i telefon för att hantera flödet av recept och medicinsk utrustning som Cate behöver. Det är en värld full av falldörrar och blinda gator.
Jag är säker på att ingen skada var planerad, men ibland finns det felaktig information om vad som omfattas och inte. Kloka konsumenter vet hur man klickar.
Konsumenter har vanligtvis en mycket ogynnsam ställning, inte bara hos försäkringsbolag utan även hos vårdgivare och leverantörer. Ibland är det de säger förvirrande och motsägelsefullt. Att lista alla dessa kan vara tröttsamt och nedslående.
Vid det här laget vet Salls hur han ska gå vidare. Men, naturligtvis, alla har inte tid eller förmåga att göra det som Sall gör regelbundet.
Vi behöver ett bättre och mer förenklat system.
Det finns ett problem? Skicka ditt konsumentproblem till [email protected] Följ honom på Twitter @spmurphyboston.
